Diseño de
Pónticos en Prótesis Parcial Fija.
La prótesis parcial fija es uno
de los tipos de rehabilitación protésica más solicitado por los pacientes que
han perdido una o varias piezas dentales debido a sus beneficios sobre todo
desde el punto de vista estético. Siendo así, es importante manejar los
conceptos necesarios que permitan brindar al paciente los beneficios que
representa la confección de una prótesis que devuelva la función y la estética,
y que no lesione los tejidos blandos adyacentes. Uno de los elementos de la
prótesis parcial fija que cobra mayor importancia tomando en cuenta estas
consideraciones es el póntico.
Dicho elemento es la estructura específica que sustituirá las piezas dentales
perdidas y por lo tanto debe asemejarse a un diente natural en todas sus
características. En la siguiente revisión bibliográfica, se recopilan conceptos
y consideraciones al momento de diseñar un póntico y además se analizan los
beneficios y contraindicaciones de cada uno de ellos, para proporcionar al
odontólogo un estudio actualizado de los conceptos que se manejan en el diseño
de estos componentes.
El póntico o diente artificial
constituye la razón de ser de una prótesis parcial fija. Su nombre se deriva
del latínpons, que significa
puente. El póntico es el elemento de la prótesis parcial fija que sustituye él
o los dientes naturales faltantes. El diseño del diente protético vendrá
dictado por la estética, la función, la facilidad para limpiarlo, el
mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edéntulo y la comodidad del
paciente 4,6.Con la pérdida de un diente, los tejidos
adyacentes cambian, de tal forma que el póntico no puede llegar a duplicar
exactamente el diente perdido. La reabsorción alveolar y el remodelamiento,
reconforman la zona edéntula, redondeando los rebordes afilados y rellenando el
alvéolo 4,6.El póntico debe adaptarse al estado de los tejidos
blandos y de las estructuras remanentes, tratando de sustituir el o los dientes
perdidos imitando su contorno y función de forma que le brinde un beneficio al
portador de la prótesis en lugar de lesionar los tejidos subyacentes.
Funciones del Póntico 4-
Restaurar la función masticatoria.
- Reemplazar las estructuras
dentarias perdidas.
- Mejorar la estética.
- Mejorar la fonética.
Consideraciones al diseñar el
Póntico 4- Higiene bucal de cada paciente.
- Requerimientos estéticos.
- Forma y tamaño del espacio
edéntulo.
Características
que debe presentar el Póntico
- El contacto tisular del póntico
debe ser libre de presión.1,2
- El póntico debe ser convexo
para que sea de fácil limpieza.1,2,5,6
- Tanto el póntico como el
conector, deben tener suficiente espesor para soportar las fuerzas
oclusales. 1,2
- El póntico debe restaurar la
función masticatoria.
- La longitud en sentido
vestíbulo lingual debe ser más reducida que aquella que presentan los dientes
pilares. Esta característica facilita la higiene bucal y reduce la posibilidad
de que existan interferencias oclusales. 1,2,5
- Se deben evitar nichos que
produzcan la acumulación de placa dental (evitar trampas sépticas). 5,6
- Deben ser de superficie
lisa 6,7
- La altura debe ser similar a la
de los dientes adyacentes 6
- Contorno adecuado. Los
contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no tienen capacidad de
adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a los de
los dientes naturales remanentes8,10 .
- Es importante que el póntico
sea más corto apicalmente, aunque no por ello puede limitarse a recortarlo,
pues ello daría como resultado la imposibilidad de limpiar el borde gingivo
vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que
siga una curva suave desde el ángulo gingivo vestibular hasta la mitad de
ella 8,10.
TIPOS DE
PÓNTICO
Según los
materiales empleados para su confección: generalmente se hace uso
de materiales que permitan obtener una superficie lisa y pulida. Dicha característica
es brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros
materiales como las resinas no son recomendados ya que presentan superficie
porosa inadecuada 2,3,7 que favorece la formación de
placa 7.
Según su diseño:
Póntico
sanitario o higiénico 12
El término higiénico se usa para
describir los pónticos que no tienen contacto con el reborde edéntulo, es
decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este diseño de
póntico se denomina "póntico sanitario". Se emplea en la zona no
estética, en particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la
función oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no
se ven comprometidas exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal.
Su grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el
suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Con
frecuencia el póntico higiénico se realiza con una configuración totalmente
convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones
vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden
su aplicación en regiones críticas en términos estéticos.
Cuando la estética no se
encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño para las
regiones posteriores 6. Cuando existe una reabsorción
importante del reborde alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el
reborde alveolar 6.
Póntico
en forma de bala 6
Este diseño se descarta ya que
posee una relación inadecuada con el reborde alveolar. Además no posee
contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la
lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta
alveolar.
Póntico
cónico 6
El póntico cónico es redondeado y
por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es pequeña con relación a
su tamaño total. Su adaptación es buena en un reborde mandibular delgado. Sin
embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras triangulares
anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a almacenar
restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear
deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la
sustitución de dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética. Puede
ser usado para que el sitio de la extracción dental no colapse.
Póntico
ovoide 4,12,13,14
El póntico ovoide es un diseño
con terminación redondeada que actualmente se utiliza cuando la estética
constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con extensiones
radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de
sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar 4.
El segmento en contacto con el
tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una
concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda dental. La
concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija
provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente
después de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante
cirugía. Este póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho,
lo cual da la ilusión de que sale del mismo 4.
Ante un sitio edéntulo
preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico ovoide. Una vez
que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno
provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que
cicatrice el tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de
epitelio escamoso estratificado. Spear citado
por Fermin sostiene
que la papila se reubica unas pocas horas después de una extracción dental, por
lo que propone la colocación inmediata de una prótesis en este lugar de manera
de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila interproximal. Esto es
realizado manteniendo una profundidad y forma específicas dentro del alvéolo
que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es
sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética
conveniente, y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto,
el diseño del póntico aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos
de conservación e higiene bucal. El resultado puede ser la inflamación del
tejido blando por debajo del póntico 4.
El póntico ovoide semeja el
perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace estéticos e
higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del
póntico ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno,
este póntico no produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de
este póntico evitan la impactación de alimentos.
Se encuentran contraindicados
cuando la altura del reborde residual es insuficiente, creando una relación del
póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede utilizar diversos
métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar.
Póntico
en silla de montar 12
Este póntico tiene la apariencia
de un diente reemplazando todos los contornos de los que están ausentes. Forma
un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las troneras
vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las zonas vestibular y
lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la línea
media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del
contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante
mucho tiempo, se consideró dicho diseño como antihigiénico por su dificultad a
la hora de limpiarse. De hecho, aún se considera así.
El póntico en silla de montar, si
bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es muy difícil de conservar
desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante en la
superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera
conveniente ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el
tejido. Este póntico está contraindicado por las razones antes expuestas.
Póntico
en silla de montar modificada 6,12
Este diseño provoca la ilusión de
un diente, pues posee todas o casi todas las superficies convexas para una
limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulación
de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente
desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y
vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en
la parte vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por
lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse más allá de la zona
media del reborde edéntulo, incluso en dientes posteriores. Siempre que sea
posible, el contorno de la zona del póntico en contacto con el tejido debe ser
convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirúrgicamente una
parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un recubrimiento de
porcelana, es elmodelo de póntico más utilizado
en la zona estética de las prótesis parciales fijas superiores e inferiores.
Forma
ideal del Póntico
En la relación de un póntico con
el proceso alveolar, se sugiere el uso del póntico silla de montar modificado
como el ideal. En un estudio realizado por Stein
Sheldom 6, se examinó la frecuencia y
naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente ante
pónticos de diseño específico. En nueve personas se cementaron provisionalmente
prótesis parciales fijas con pónticos en forma de silla de montar. Luego de 10
días, más de 90% de los procesos ubicados por debajo de los pónticos mostraron
lesiones ulcerosas que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo
dental. Sin embargo, la eliminación del traslape lingual del proceso resolvió
dichas lesiones. 6
Stein y
col.6 describen características en el diseño de
pónticos posteriores y anteriores, que son críticas para la higiene efectuada
por el paciente y que le resultan aceptables en términos fisiológicos y
estéticos. Las características de diseño ideales para un póntico posterior
serían: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas
direcciones, 2) contacto hístico sin presión, minúsculo, con la pendiente
vestibular del póntico, 3) plataforma oclusal en armonía funcional con la
dentición opuesta, 4) mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de
derivación confluentes con los de dientes vecinos y 5) longitud global de la
superficie vestibular igual a la de los pónticos o soportes vecinos. Las
características de un póntico anterior ideal incluyen: 1) convexo, uniforme y
terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin
presión, minúsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y
longitud del póntico en armonía con los pónticos vecinos o los dientes soporte,
a fin de favorecer al máximo el resultado estético y contornos linguales
confluentes con los pónticos o los dientes vecinos. La oclusión también debe
ser evaluada antes del cementado definitivo de la prótesis 6
Al rehabilitar el espacio
edéntulo, y en particular la región antero superior de la boca, el requisito
dominante para diseñar pónticos es la estética. Además del diseño y los
materiales dentales empleados en la fabricación del póntico, el contorno
adecuado del proceso es un determinante importante en la función, la estética y
la higiene del póntico 6.
Contorno
adecuado del proceso alveolar
Los contornos ideales del proceso
varían según el tipo de póntico a usar. Por ejemplo, el contorno para el de
silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido vestíbulo lingual y
ligeramente cóncavo en el mesiodistal. Si se emplea el póntico oval, el proceso
requiere mayor dimensión vestíbulo lingual. Por lo general, debe modificarse
por medios quirúrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del póntico.
La forma ideal del proceso permite que las formas de los pónticos se ubiquen en
el mismo nivel que el margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la
morfología del póntico, la superficie del proceso edéntulo deberá ser una zona uniforme
de encía insertada 12.
Contorno
voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir
quirúrgicamente un proceso con dimensiones exageradas mediante procedimientos
de resección del tejido blando o duro, dependiendo de la naturaleza del tejido
excesivo. Sí el contorno desmedido se debe principalmente al espesor gingival y
hay una zona adecuada de encía insertada, puede emplearse la gingivoplastia
para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el tejido blando
de revestimiento es delgado y cubre contornos óseos voluminosos, es preciso
contornear el proceso mediante una reducción ósea, después de la retracción de
un colgajo de espesor completo 12.
Contorno
deficiente del proceso alveolar: El proceso edéntulo hundido o
"colapsado" representa un problema más usual y desafiante. Las causas
de un proceso deficiente incluyen traumatismo quirúrgico durante extracción
dental, lesiones traumáticas, defectos del desarrollo y enfermedad periodontal
avanzada. En ciertos casos es posible evitar el colapso vinculado con
traumatismo quirúrgico, mediante la exodoncia adecuada de los dientes
anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida
preventiva es la implantación de injertos sintéticos granulares o con forma
radicular en un alveolo post extracción, como recurso para evitar la
contracción postoperatoria del proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario
sobre estos implantes resulta difícil y exige modificaciones en el diseño del
colgajo que pudieran causar pérdida de la profundidad vestibular. Desde el
punto de vista práctico, el aumento del proceso se efectúa con mayor frecuencia
luego de la extracción dental. Deben transcurrir por lo menos uno y medio o dos
meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la
cicatrización adecuada del sitio de extracción 12.
El tratamiento oportuno de la
enfermedad periodontal puede evitar el colapso del proceso, que ocurre a menudo
luego de extracciones que abarcan pérdida ósea importante 12.
Está indicado aumentar el proceso
cuando se encuentra tan deforme que el ajuste conveniente del póntico o las
consideraciones estéticas señalan la necesidad de una intervención quirúrgica.
Donde se presenta un defecto en el proceso, es difícil construir un póntico
estético con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie
vestibular del póntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente
natural, el póntico se extenderá demasiado en sentido gingival, situación que
lo hace parecer mucho más largo que el diente natural al que sustituye 12.
Modificaciones
del Póntico para compensar el contorno deficiente del proceso alveolar
Se puede obtener un resultado
estético favorable deprimiendo lingualmente la región gingival del póntico. Se
logra una apariencia de longitud conveniente, pero persiste un espacio negro
donde a menudo se acumulan alimentos. Cuando se sustituyen varios dientes a
través de un proceso colapsado, los pacientes pueden quejarse de seseo, silbido
y acumulación de alimentos alrededor de los aspectos gingivales de los
pónticos. Como recurso para evitar tales problemas se sugiere eliminar los
espacios cervicales entre los pónticos.Esta modificación del diseño radica en
investigaciones que indican que 26% de los pacientes no muestran el tercio gingival
de los dientes anteriores superiores. No obstante para la mayoría de los
sujetos que presentan dicha zona cervical, este método pudiera no ser aceptable
en términos estéticos. Se sugiere añadir porcelana rosa en las zonas gingivales
y entre los pónticos, para mejorar la estética de esta clase de restauración.
Si bien el aspecto coronal de la longitud del póntico parecerá natural, a
menudo es difícil igualar con la porcelana el color de la encía. En el caso de
un proceso muy colapsado, con pérdida de múltiples dientes, otra opción es una
prótesis parcial removible 12.
La corrección quirúrgica del
defecto es la solución ideal para un proceso con altura insuficiente. La
fabricación de una prótesis provisional que reproduzca los contornos de la
restauración final deseada favorece la evaluación prequirúrgica del tipo y la
gravedad del defecto del proceso. El volumen del tejido donador necesario para
reparar el defecto y su disponibilidad determinarán de qué fuente se obtendrá
el material del injerto 12.
Procedimientos
quirúrgicos para aumentar el proceso alveolar
Es posible dividir en dos
categorías generales los procedimientos quirúrgicos empleados por tradición
para reconstruir procesos deformes:
1- Injertos ubicados internamente 12.
2- Injertos sobrepuestos. Los ubicados internamente,
o sea, injertos subepiteliales, submucosos o subperiósticos incluyen la
colocación de tejido blando autógeno, aloinjerto óseo seco por congelación o
biomateriales compatibles, como el fosfato tricálcico o la hidroxiapatita, por
debajo de la superficie del tejido mucoso, en el sitio de deformidad del
proceso. Los injertos sobrepuestos son injertos gingivales gruesos colocados
por encima de un lecho creado en la superficie del defecto 12.
Un adelanto más reciente es la
aplicación de los principios de la regeneración guiada del tejido y la
expansión del tejido blando en el aumento localizado del proceso. Estos
procedimientos son más convenientes cuando se requiere incremento óseo; por
ejemplo, en preparación para colocar implantes dentales 12.
Relación
del póntico con los tejidos blandos
Desde el punto de vista de la
limpieza y la buena salud tisular, un diseño adecuado reviste mayor importancia
que la elección de los materiales. La selección de un póntico adecuado debe ser
evaluada cuidadosamente.
Contacto
tisular: La extensión y la forma del contacto del póntico con el
reborde son muy importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo
como un factor fundamental en el fracaso de las prótesis parciales fijas. Un
acuerdo muy extendido dicta que el área de contacto entre el póntico y el
reborde debe ser pequeña, mientras que la parte del póntico que toca el reborde
debe ser lo más convexa posible, no obstante, cuando existe contacto a lo largo
del ángulo gingivo vestibular del póntico, no puede haber espacio entre el
póntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta
del póntico se extiende más allá de la unión mucogingival, se formará una
úlcera en dicho lugar, El póntico debe contactar sólo con la encía
queratinizada insertada1,11.
Antes se obtenía una adaptación
precisa del póntico con compresión tisular, pero la presión resultante sobre el
reborde provocaba inflamación. El póntico no debe ejercer presión sobre el
reborde. Los pónticos que no contactan con el reborde en el momento de
colocación de la prótesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido
hipertrofiado1. Es decir, deben tener un contacto pero este contacto
no debe ser exagerado.
Si bien un estudio ha demostrado
que los tejidos bajo un póntico son capaces de mantenerse sin inflamación
siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo el póntico, por
lo que el diseño del póntico debe ser tal que permita una correcta higiene
(facilite la higiene), anatómicamente el póntico debe permitir el paso del hilo
dental, cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral.
A fin de evitar el torque de los
retenedores y/o de los pilares, es preciso que el póntico se sitúe en una línea
lo más recta posible entre los retenedores. Éste debe ser ligeramente más
estrecho que el diente natural, en parte debido al esfuerzo para situarlo sobre
el eje interpilares. A fin de evitar la formación de una repisa antihigiénica y
saliente en el póntico sobre la parte lingual del reborde, dicho póntico puede
también ser algo más estrecho a expensas de la superficie lingual.
Un póntico en prótesis parcial
fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la mucosa del reborde
alveolar, causará hipertrofia, inflamación y ulceración de la mucosa.
El tipo de material utilizado en
la confección del póntico, pierde importancia si no se evalúa la higiene bucal
del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es seguro que
posterior a la confección del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa
alrededor del póntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de
restauración protésica 11.
Cuando no se toma en cuenta la
relación del póntico con el tejido subyacente este va a producir, una lesión
típica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el
epitelio posee áreas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un
aumento marcado en el número de células inflamatorias crónicas (linfocitos).
Esto se debe a que esta inflamación es una respuesta de defensa organismo ante
un irritante en este caso el póntico 6
La oclusión debe ser
correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya que en los
casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos
blandos 6.
Si existe un sobrecontorno en el
póntico se reduce el espacio para la papila, así como también se reduce el
acceso para la higiene es decir se puede producir una presión e irritación en
la papila y se aumenta la retención de placa 8. Se recomienda
un correcto diseño del póntico así como el uso del cepillo interproximal como
la mejor forma de mantener la salud periodontal los nichos
interproximales 8,10.
Según Neldelman 9 un póntico bien
diseñado juega un papel protectivo de la mucosa alveolar subyacente, ellos
encontraron que en los pacientes sin prótesis existía acantosis, infiltración
de células inflamatorias crónicas , aumento de la fosfatasa alcalina (especialmente
en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicógeno en los
estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metabólica. Cuando
se colocaban las prótesis correctamente diseñadas se reducía en numero de
células inflamatorias crónicas, desaparecía la acantosis y los niveles de
fosfatasa alcalina y glicógeno se reducían 9,11.
Cuando el epitelio de la mucosa
masticatoria esta sujeto a estrés, sufre una alteración de su patrón
morfológico normal; esta alteración es directamente proporcional a la carga
recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la
carga alcanza 20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor numero de vacuolas
y los núcleos se observan picnóticos.
|
por:
Javier Martínez Téllez *
|
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