Diseño de Pónticos en Prótesis Parcial Fija.

Diseño de Pónticos en Prótesis Parcial Fija.

La prótesis parcial fija es uno de los tipos de rehabilitación protésica más solicitado por los pacientes que han perdido una o varias piezas dentales debido a sus beneficios sobre todo desde el punto de vista estético. Siendo así, es importante manejar los conceptos necesarios que permitan brindar al paciente los beneficios que representa la confección de una prótesis que devuelva la función y la estética, y que no lesione los tejidos blandos adyacentes. Uno de los elementos de la prótesis parcial fija que cobra mayor importancia tomando en cuenta estas consideraciones es el póntico. Dicho elemento es la estructura específica que sustituirá las piezas dentales perdidas y por lo tanto debe asemejarse a un diente natural en todas sus características. En la siguiente revisión bibliográfica, se recopilan conceptos y consideraciones al momento de diseñar un póntico y además se analizan los beneficios y contraindicaciones de cada uno de ellos, para proporcionar al odontólogo un estudio actualizado de los conceptos que se manejan en el diseño de estos componentes.

El póntico o diente artificial constituye la razón de ser de una prótesis parcial fija. Su nombre se deriva del latínpons, que significa puente. El póntico es el elemento de la prótesis parcial fija que sustituye él o los dientes naturales faltantes. El diseño del diente protético vendrá dictado por la estética, la función, la facilidad para limpiarlo, el mantenimiento de un tejido sano sobre el reborde edéntulo y la comodidad del paciente ^4,6.Con la pérdida de un diente, los tejidos adyacentes cambian, de tal forma que el póntico no puede llegar a duplicar exactamente el diente perdido. La reabsorción alveolar y el remodelamiento, reconforman la zona edéntula, redondeando los rebordes afilados y rellenando el alvéolo ^4,6.El póntico debe adaptarse al estado de los tejidos blandos y de las estructuras remanentes, tratando de sustituir el o los dientes perdidos imitando su contorno y función de forma que le brinde un beneficio al portador de la prótesis en lugar de lesionar los tejidos subyacentes.

Funciones del Póntico ⁴- Restaurar la función masticatoria.

- Reemplazar las estructuras dentarias perdidas.

- Mejorar la estética.

- Mejorar la fonética.

Consideraciones al diseñar el Póntico ⁴- Higiene bucal de cada paciente.

- Requerimientos estéticos.

- Forma y tamaño del espacio edéntulo.

Características que debe presentar el Póntico

- El contacto tisular del póntico debe ser libre de presión.^1,2

- El póntico debe ser convexo para que sea de fácil limpieza.^1,2,5,6

- Tanto el póntico como el conector, deben tener suficiente espesor para soportar las fuerzas oclusales. ^1,2

- El póntico debe restaurar la función masticatoria.

- La longitud en sentido vestíbulo lingual debe ser más reducida que aquella que presentan los dientes pilares. Esta característica facilita la higiene bucal y reduce la posibilidad de que existan interferencias oclusales. ^1,2,5

- Se deben evitar nichos que produzcan la acumulación de placa dental (evitar trampas sépticas). ^5,6

- Deben ser de superficie lisa ^6,7

- La altura debe ser similar a la de los dientes adyacentes ⁶

- Contorno adecuado. Los contornos en la mitad apical de la superficie vestibular no tienen capacidad de adaptarse a los del diente que originariamente ocupaba el espacio o a los de los dientes naturales remanentes^8,10 .

- Es importante que el póntico sea más corto apicalmente, aunque no por ello puede limitarse a recortarlo, pues ello daría como resultado la imposibilidad de limpiar el borde gingivo vestibular .Es importante modificar la superficie vestibular de tal modo que siga una curva suave desde el ángulo gingivo vestibular hasta la mitad de ella ^8,10.

TIPOS DE PÓNTICO

Según los materiales empleados para su confección: generalmente se hace uso de materiales que permitan obtener una superficie lisa y pulida. Dicha característica es brindada por materiales como el oro y la porcelana glaseada. Otros materiales como las resinas no son recomendados ya que presentan superficie porosa inadecuada ^2,3,7 que favorece la formación de placa ⁷.

Según su diseño:

Póntico sanitario o higiénico ¹²

El término higiénico se usa para describir los pónticos que no tienen contacto con el reborde edéntulo, es decir, no tienen contacto con tejidos blandos. Con frecuencia, este diseño de póntico se denomina "póntico sanitario". Se emplea en la zona no estética, en particular para sustituir primeros molares inferiores. Restaura la función oclusal y estabiliza los dientes adyacentes y antagonistas. Cuando no se ven comprometidas exigencias estéticas, puede hacerse totalmente de metal. Su grosor ocluso-gingival no debe ser menor de 3,0 mm., manteniendo el suficiente espacio en su parte inferior para facilitar la limpieza. Con frecuencia el póntico higiénico se realiza con una configuración totalmente convexa, tanto vestíbulolingual como mesiodistalmente. Consideraciones vinculadas con la estética, la fonética y la aceptación por el paciente impiden su aplicación en regiones críticas en términos estéticos.

Cuando la estética no se encuentra involucrada, el póntico higiénico es el mejor diseño para las regiones posteriores ⁶. Cuando existe una reabsorción importante del reborde alveolar se debe evitar el contacto del póntico con el reborde alveolar ⁶.

Póntico en forma de bala ⁶

Este diseño se descarta ya que posee una relación inadecuada con el reborde alveolar. Además no posee contornos adecuados, lo cual hace ineficiente la autoclisis que realiza la lengua normalmente. La parte que contacta con el tejido lo hace justo en la cresta alveolar.

Póntico cónico ⁶

El póntico cónico es redondeado y por lo tanto fácil de limpiar; sin embargo, su punta es pequeña con relación a su tamaño total. Su adaptación es buena en un reborde mandibular delgado. Sin embargo, cuando se utiliza en uno plano y ancho, las troneras triangulares anchas resultantes alrededor del contacto tisular tienen tendencia a almacenar restos de comida, por lo cual a los pacientes en los que se vaya a emplear deben tener un control estricto de la placa dental. Su empleo se limita a la sustitución de dientes sobre rebordes delgados en la zona no estética. Puede ser usado para que el sitio de la extracción dental no colapse.

Póntico ovoide ^4,12,13,14

El póntico ovoide es un diseño con terminación redondeada que actualmente se utiliza cuando la estética constituye un factor importante. Su antecedente es el póntico con extensiones radiculares de porcelana utilizado con frecuencia hasta 1930 a modo de sustituto estético e higiénico para el póntico en silla de montar ⁴.

El segmento en contacto con el tejido del póntico ovalado es claramente redondeado y se introduce en una concavidad del reborde. Su limpieza se realiza fácilmente con seda dental. La concavidad puede crearse mediante la colocación de una prótesis parcial fija provisional con el póntico extendido un 25 % dentro del alvéolo inmediatamente después de la extracción del diente. También puede conseguirse luego mediante cirugía. Este póntico actúa adecuadamente cuando el reborde es plano y ancho, lo cual da la ilusión de que sale del mismo ⁴.

Ante un sitio edéntulo preexistente, se modifica el proceso para adaptar el póntico ovoide. Una vez que se prepara de manera quirúrgica el sitio del póntico, se coloca uno provisional de resina acrílica autopolimerizable muy pulida y se permite que cicatrice el tejido circunvecino y actúa como matriz para la formación de epitelio escamoso estratificado. Spear citado por Fermin sostiene que la papila se reubica unas pocas horas después de una extracción dental, por lo que propone la colocación inmediata de una prótesis en este lugar de manera de proporcionar soporte al margen gingival y a la papila interproximal. Esto es realizado manteniendo una profundidad y forma específicas dentro del alvéolo que brinden un perfil adecuado de los tejidos blandos. En estos casos es sumamente útil el uso del póntico ovoide. El resultado final produce estética conveniente, y satisface los requisitos de función e higiene. A pesar de esto, el diseño del póntico aumenta la dificultad de acceso para los procedimientos de conservación e higiene bucal. El resultado puede ser la inflamación del tejido blando por debajo del póntico ⁴.

El póntico ovoide semeja el perfil de emergencia de los dientes naturales, lo cual los hace estéticos e higiénicos, si bien posee un contacto con la mucosa , si la superficie del póntico ovoide es lisa y el control de placa por parte del paciente es bueno, este póntico no produce inflamación de los tejidos blandos. Los contornos de este póntico evitan la impactación de alimentos.

Se encuentran contraindicados cuando la altura del reborde residual es insuficiente, creando una relación del póntico con el reborde inadecuada. En estos casos se puede utilizar diversos métodos quirúrgicos para aumentar el reborde alveolar.

Póntico en silla de montar ¹²

Este póntico tiene la apariencia de un diente reemplazando todos los contornos de los que están ausentes. Forma un contacto amplio y cóncavo con el reborde, obliterando las troneras vestibular, lingual y proximal. También se denomina rídge lap porque recubre las zonas vestibular y lingual del reborde. Un contacto cuyo reborde se extiende más allá de la línea media del reborde edéntulo o un ángulo afilado en la zona linguo gingival del contacto tisular, constituye un ridge lap. Durante mucho tiempo, se consideró dicho diseño como antihigiénico por su dificultad a la hora de limpiarse. De hecho, aún se considera así.

El póntico en silla de montar, si bien luce muy estético cuando el proceso es normal, es muy difícil de conservar desde el punto de vista higiénico. Por la concavidad importante en la superficie hística del póntico, el hilo dental no puede limpiar de manera conveniente ni éste ni la superficie citada, y en realidad puede lesionar el tejido. Este póntico está contraindicado por las razones antes expuestas.

Póntico en silla de montar modificada ^6,12

Este diseño provoca la ilusión de un diente, pues posee todas o casi todas las superficies convexas para una limpieza fácil. A fin de evitar el impacto de comida y minimizar la acumulación de placa, es importante que la superficie lingual tenga un contorno ligeramente desviado. Siempre y cuando el contacto tisular sea estrecho mesiodistal y vestíbulo lingualmente, puede tener una ligera concavidad vestíbulolingual en la parte vestibular del reborde fácil de limpiar y tolerada por el tejido por lingual, el contacto con el reborde no debe extenderse más allá de la zona media del reborde edéntulo, incluso en dientes posteriores. Siempre que sea posible, el contorno de la zona del póntico en contacto con el tejido debe ser convexo incluso si para conseguirlo es preciso eliminar quirúrgicamente una parte de tejido blando del reborde. Este diseño, con un recubrimiento de porcelana, es elmodelo de póntico más utilizado en la zona estética de las prótesis parciales fijas superiores e inferiores.

Forma ideal del Póntico

En la relación de un póntico con el proceso alveolar, se sugiere el uso del póntico silla de montar modificado como el ideal. En un estudio realizado por Stein Sheldom ^6, se examinó la frecuencia y naturaleza de las reacciones de la mucosa del proceso alveolar subyacente ante pónticos de diseño específico. En nueve personas se cementaron provisionalmente prótesis parciales fijas con pónticos en forma de silla de montar. Luego de 10 días, más de 90% de los procesos ubicados por debajo de los pónticos mostraron lesiones ulcerosas que se exacerbaban al llevar a cabo la higiene con hilo dental. Sin embargo, la eliminación del traslape lingual del proceso resolvió dichas lesiones. ⁶

Stein y col.⁶ describen características en el diseño de pónticos posteriores y anteriores, que son críticas para la higiene efectuada por el paciente y que le resultan aceptables en términos fisiológicos y estéticos. Las características de diseño ideales para un póntico posterior serían: 1) superficies uniformes, bien terminadas y convexas en todas direcciones, 2) contacto hístico sin presión, minúsculo, con la pendiente vestibular del póntico, 3) plataforma oclusal en armonía funcional con la dentición opuesta, 4) mecanismos (contornos) vestibulares y linguales de derivación confluentes con los de dientes vecinos y 5) longitud global de la superficie vestibular igual a la de los pónticos o soportes vecinos. Las características de un póntico anterior ideal incluyen: 1) convexo, uniforme y terminado de manera conveniente en todas las superficies, 2) contacto sin presión, minúsculo, con la mucosa vestibular, 3) perfil de emergencia y longitud del póntico en armonía con los pónticos vecinos o los dientes soporte, a fin de favorecer al máximo el resultado estético y contornos linguales confluentes con los pónticos o los dientes vecinos. La oclusión también debe ser evaluada antes del cementado definitivo de la prótesis ⁶

Al rehabilitar el espacio edéntulo, y en particular la región antero superior de la boca, el requisito dominante para diseñar pónticos es la estética. Además del diseño y los materiales dentales empleados en la fabricación del póntico, el contorno adecuado del proceso es un determinante importante en la función, la estética y la higiene del póntico ⁶.

Contorno adecuado del proceso alveolar

Los contornos ideales del proceso varían según el tipo de póntico a usar. Por ejemplo, el contorno para el de silla de montar modificado debe ser algo convexo en sentido vestíbulo lingual y ligeramente cóncavo en el mesiodistal. Si se emplea el póntico oval, el proceso requiere mayor dimensión vestíbulo lingual. Por lo general, debe modificarse por medios quirúrgicos para aceptar la superficie lingual convexa del póntico. La forma ideal del proceso permite que las formas de los pónticos se ubiquen en el mismo nivel que el margen gingival de los dientes vecinos. Sea cual fuere la morfología del póntico, la superficie del proceso edéntulo deberá ser una zona uniforme de encía insertada ¹².

Contorno voluminoso del proceso alveolar: Es posible reducir quirúrgicamente un proceso con dimensiones exageradas mediante procedimientos de resección del tejido blando o duro, dependiendo de la naturaleza del tejido excesivo. Sí el contorno desmedido se debe principalmente al espesor gingival y hay una zona adecuada de encía insertada, puede emplearse la gingivoplastia para establecer la forma ideal del proceso. Por otra parte, si el tejido blando de revestimiento es delgado y cubre contornos óseos voluminosos, es preciso contornear el proceso mediante una reducción ósea, después de la retracción de un colgajo de espesor completo ¹².

Contorno deficiente del proceso alveolar: El proceso edéntulo hundido o "colapsado" representa un problema más usual y desafiante. Las causas de un proceso deficiente incluyen traumatismo quirúrgico durante extracción dental, lesiones traumáticas, defectos del desarrollo y enfermedad periodontal avanzada. En ciertos casos es posible evitar el colapso vinculado con traumatismo quirúrgico, mediante la exodoncia adecuada de los dientes anteriores, teniendo cuidado de no fracturar las tablas corticales. Otra medida preventiva es la implantación de injertos sintéticos granulares o con forma radicular en un alveolo post extracción, como recurso para evitar la contracción postoperatoria del proceso .Sin embargo, lograr el cierre primario sobre estos implantes resulta difícil y exige modificaciones en el diseño del colgajo que pudieran causar pérdida de la profundidad vestibular. Desde el punto de vista práctico, el aumento del proceso se efectúa con mayor frecuencia luego de la extracción dental. Deben transcurrir por lo menos uno y medio o dos meses antes de realizar el procedimiento de aumento, a fin de permitir la cicatrización adecuada del sitio de extracción ¹².

El tratamiento oportuno de la enfermedad periodontal puede evitar el colapso del proceso, que ocurre a menudo luego de extracciones que abarcan pérdida ósea importante ¹².

Está indicado aumentar el proceso cuando se encuentra tan deforme que el ajuste conveniente del póntico o las consideraciones estéticas señalan la necesidad de una intervención quirúrgica. Donde se presenta un defecto en el proceso, es difícil construir un póntico estético con longitud y perfil de emergencia adecuados. Si la superficie vestibular del póntico se ubica en el mismo plano labial que ocupa el diente natural, el póntico se extenderá demasiado en sentido gingival, situación que lo hace parecer mucho más largo que el diente natural al que sustituye ¹².

Modificaciones del Póntico para compensar el contorno deficiente del proceso alveolar

Se puede obtener un resultado estético favorable deprimiendo lingualmente la región gingival del póntico. Se logra una apariencia de longitud conveniente, pero persiste un espacio negro donde a menudo se acumulan alimentos. Cuando se sustituyen varios dientes a través de un proceso colapsado, los pacientes pueden quejarse de seseo, silbido y acumulación de alimentos alrededor de los aspectos gingivales de los pónticos. Como recurso para evitar tales problemas se sugiere eliminar los espacios cervicales entre los pónticos.Esta modificación del diseño radica en investigaciones que indican que 26% de los pacientes no muestran el tercio gingival de los dientes anteriores superiores. No obstante para la mayoría de los sujetos que presentan dicha zona cervical, este método pudiera no ser aceptable en términos estéticos. Se sugiere añadir porcelana rosa en las zonas gingivales y entre los pónticos, para mejorar la estética de esta clase de restauración. Si bien el aspecto coronal de la longitud del póntico parecerá natural, a menudo es difícil igualar con la porcelana el color de la encía. En el caso de un proceso muy colapsado, con pérdida de múltiples dientes, otra opción es una prótesis parcial removible ¹².

La corrección quirúrgica del defecto es la solución ideal para un proceso con altura insuficiente. La fabricación de una prótesis provisional que reproduzca los contornos de la restauración final deseada favorece la evaluación prequirúrgica del tipo y la gravedad del defecto del proceso. El volumen del tejido donador necesario para reparar el defecto y su disponibilidad determinarán de qué fuente se obtendrá el material del injerto ¹².

Procedimientos quirúrgicos para aumentar el proceso alveolar

Es posible dividir en dos categorías generales los procedimientos quirúrgicos empleados por tradición para reconstruir procesos deformes:

1- Injertos ubicados internamente ¹².

2- Injertos sobrepuestos. Los ubicados internamente, o sea, injertos subepiteliales, submucosos o subperiósticos incluyen la colocación de tejido blando autógeno, aloinjerto óseo seco por congelación o biomateriales compatibles, como el fosfato tricálcico o la hidroxiapatita, por debajo de la superficie del tejido mucoso, en el sitio de deformidad del proceso. Los injertos sobrepuestos son injertos gingivales gruesos colocados por encima de un lecho creado en la superficie del defecto ¹².

Un adelanto más reciente es la aplicación de los principios de la regeneración guiada del tejido y la expansión del tejido blando en el aumento localizado del proceso. Estos procedimientos son más convenientes cuando se requiere incremento óseo; por ejemplo, en preparación para colocar implantes dentales ¹².

Relación del póntico con los tejidos blandos

Desde el punto de vista de la limpieza y la buena salud tisular, un diseño adecuado reviste mayor importancia que la elección de los materiales. La selección de un póntico adecuado debe ser evaluada cuidadosamente.

Contacto tisular: La extensión y la forma del contacto del póntico con el reborde son muy importantes. Se ha considerado el contacto tisular excesivo como un factor fundamental en el fracaso de las prótesis parciales fijas. Un acuerdo muy extendido dicta que el área de contacto entre el póntico y el reborde debe ser pequeña, mientras que la parte del póntico que toca el reborde debe ser lo más convexa posible, no obstante, cuando existe contacto a lo largo del ángulo gingivo vestibular del póntico, no puede haber espacio entre el póntico y el tejido blando sobre la parte vestibular del reborde. Si la punta del póntico se extiende más allá de la unión mucogingival, se formará una úlcera en dicho lugar, El póntico debe contactar sólo con la encía queratinizada insertada^1,11.

Antes se obtenía una adaptación precisa del póntico con compresión tisular, pero la presión resultante sobre el reborde provocaba inflamación. El póntico no debe ejercer presión sobre el reborde. Los pónticos que no contactan con el reborde en el momento de colocación de la prótesis corren el peligro de quedar rodeados de tejido hipertrofiado¹. Es decir, deben tener un contacto pero este contacto no debe ser exagerado.

Si bien un estudio ha demostrado que los tejidos bajo un póntico son capaces de mantenerse sin inflamación siempre y cuando el paciente use con vigor la seda dental bajo el póntico, por lo que el diseño del póntico debe ser tal que permita una correcta higiene (facilite la higiene), anatómicamente el póntico debe permitir el paso del hilo dental, cepillos interproximales y diversos dispositivos para la higiene oral.

A fin de evitar el torque de los retenedores y/o de los pilares, es preciso que el póntico se sitúe en una línea lo más recta posible entre los retenedores. Éste debe ser ligeramente más estrecho que el diente natural, en parte debido al esfuerzo para situarlo sobre el eje interpilares. A fin de evitar la formación de una repisa antihigiénica y saliente en el póntico sobre la parte lingual del reborde, dicho póntico puede también ser algo más estrecho a expensas de la superficie lingual.

Un póntico en prótesis parcial fija que haga un contacto muy fuerte o muy leve sobre la mucosa del reborde alveolar, causará hipertrofia, inflamación y ulceración de la mucosa.

El tipo de material utilizado en la confección del póntico, pierde importancia si no se evalúa la higiene bucal del paciente. Si el paciente presenta una higiene deficiente es seguro que posterior a la confección del puente fijo, presente hipertrofia de la mucosa alrededor del póntico; en estos casos se debe considerar otro tipo de restauración protésica ¹¹.

Cuando no se toma en cuenta la relación del póntico con el tejido subyacente este va a producir, una lesión típica rojiza (ulcerativa). Si se estudia este tejido se observa que el epitelio posee áreas de paraqueratosis, hiperplasia edema intracelular y un aumento marcado en el número de células inflamatorias crónicas (linfocitos). Esto se debe a que esta inflamación es una respuesta de defensa organismo ante un irritante en este caso el póntico ⁶

La oclusión debe ser correctamente ajustada, igualmente los nichos interproximales, ya que en los casos en los que esto no se toma en cuenta se producen lesiones en los tejidos blandos ⁶.

Si existe un sobrecontorno en el póntico se reduce el espacio para la papila, así como también se reduce el acceso para la higiene es decir se puede producir una presión e irritación en la papila y se aumenta la retención de placa ⁸. Se recomienda un correcto diseño del póntico así como el uso del cepillo interproximal como la mejor forma de mantener la salud periodontal los nichos interproximales ^8,10.

Según Neldelman ⁹ un póntico bien diseñado juega un papel protectivo de la mucosa alveolar subyacente, ellos encontraron que en los pacientes sin prótesis existía acantosis, infiltración de células inflamatorias crónicas , aumento de la fosfatasa alcalina (especialmente en los estratos corneo granuloso) , y un incremento en el glicógeno en los estratos corneo y espinoso lo que indicaba marcada actividad metabólica. Cuando se colocaban las prótesis correctamente diseñadas se reducía en numero de células inflamatorias crónicas, desaparecía la acantosis y los niveles de fosfatasa alcalina y glicógeno se reducían ^9,11.

Cuando el epitelio de la mucosa masticatoria esta sujeto a estrés, sufre una alteración de su patrón morfológico normal; esta alteración es directamente proporcional a la carga recibida y al tiempo al cual esta sometida la mucosa a esta carga. Cuando la carga alcanza 20 gm/mm se observa edema intracelular, mayor numero de vacuolas y los núcleos se observan picnóticos.

por: Javier Martínez Téllez *